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Silvia Tietzen

Kurzinfo

Silvia Tietzen war 13 Jahre lang als Pflegegutachterin beim Medizinischen Dienst der Krankenversicherungen (MDK) tätig.

Im Juni 2014 hat sie sich als Expertin für Pflegeeinstufung selbständig gemacht.

Im Rahmen des Projekts Dyspraxie-online.de hat sie einige wichtige Fragen zum Thema Pflegeeinstufung beantwortet.

Fragen zur Pflegeeinstufung

Gibt es bestimmte Defizite/Einschränkungen, die ein Kind „erfüllen muss“, um Chancen auf eine Pflegeeinstufung zu haben?

Die Defizite/Einschränkungen müssen einen Mehrhilfebedarf gegenüber einem gleichaltrigen, gesunden Kind im Bereich der Grundpflege (Körperpflege, Ernährung, Mobilität) von mind. 46 Minuten/Tag (Pflegestufe 1) oder einen erhöhten Betreuungsaufwand (Pflegestufe 0) aufgrund einer geistigen, psychischen oder dementiellen Erkrankung begründen.

Jedes Kind und jede Form der Dyspraxie mit dessen körperlichen, geistigen und psychischen Beeinträchtigungen sind immer ganz genau im Einzelnen zu betrachten. Dabei ist es ganz wichtig alle Informationen zusammenzutragen, die die Schwere und das Ausmaß der Dyspraxie kennzeichnen - also den höheren Pflege- und Betreuungsbedarf beim Kind erforderlich machen.

Es gibt im Bereich der Grundpflege eine Tabelle (siehe www.mds-ev.de/Richtlinien, ab Seite 57) an der sich die Eltern gut orientieren können.

Die Zeiten in der Tabelle beziehen sich auf die Versorgung von gesunden Kindern in Bezug auf ihr Alter (0-10 Jahre).
Der Pflegeaufwand, der über diese Tabellenzeiten hinaus geht, sollte von den Eltern in einem Pflegetagebuch übersichtlich dargestellt werden.

Während der Begutachtung haben die Eltern die Möglichkeit, den Hilfebedarf anhand des Pflegetagebuches mit dem Pflegegutachter zu besprechen. In den Richtlinien kann nachgelesen werden, wie ein erheblicher Betreuungsaufwand bei Kindern zu werten ist. Die Auswirkungen der geistigen und/oder psychischen Erkrankungen im Zusammenhang mit dem Alter des Kindes sind da entscheidend.
Benötigen Sie bestimmte Unterlagen für die Prüfung/Bearbeitung einer Antragstellung?

Für mich sind die Angaben und Aussagen der Eltern zu ihren Problemen mit dem Kind entscheidend.

Dann schaue ich ganz genau, welche Unterlagen liegen bis dato vor und wie sind die Aussagen in den Berichten/Befunden etc. in Bezug auf eine anstehende Pflegebegutachtung zu werten.

Damit eine Antragstellung zum Erfolg führt, ist es sehr wichtig, dass die Behinderung diagnostiziert oder der V.a. Dyspraxie ärztlich attestiert wird.

Es ist auch sehr hilfreich, wenn der behandelnde Kinderarzt ein ärztliches Attest über die bestehenden Beeinträchtigungen ausstellt und/oder den höheren Pflege- und/oder Betreuungsbedarf des Kindes bestätigt.

Ein Bericht vom Sozialpädiatrischen Zentrum (SPZ) untermauert in der Regel den höheren Hilfebedarf, sowie Stellungnahmen von den behandelnden Therapeuten oder einem integrativen Kindergarten.

Was passiert nach der Antragstellung?

Die Pflegekasse erteilt dem MDK (Medizinischer Dienst der gesetzlichen Krankenkassen) oder Medicproof (Gesellschaft für medizinische Gutachten der privaten Pflegekassen) zeitnah den Auftrag, ein unabhängiges Pflegegutachten in der häuslichen Umgebung zu erstellen.

Die Antragstellung muss innerhalb einer Frist von 35 Tagen bearbeitet werden. Falls die Frist überschritten wird, kann pro Woche 70 Euro geltend gemacht werden. Diese Gebühr betrifft nur Erstanträge im ambulanten Bereich. Natürlich auch nur dann, wenn der Antragsteller den Bearbeitungsprozess nicht selber verzögert hat.

Laut den Richtlinien: “Die Begutachtung der Pflegebedürftigkeit von Kindern ist in der Regel durch besonders geschulte Gutachter mit einer Qualifikation als Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger oder als Kinderarzt vorzunehmen. Der Besuch wird rechtzeitig angekündigt oder vereinbart. Dem Antragsteller sind das vorgesehene Datum der Begutachtung mit einem Zeitfenster von max. 2 Stunden, die voraussichtliche Dauer der Begutachtung, der Name des Gutachters, sowie Grund und Art der Begutachtung mitzuteilen“(siehe www.mds-ev.de/Richtlinien).

Kann man bei Ablehnung die Antragstellung wiederholen?

Bei Ablehnung des Antrages auf Pflege- und/oder Betreuungszeiten sollte mit einer detaillierten Stellungnahme schriftlich Widerspruch eingelegt werden. Die Pflege- und Betreuungssituation wird unter Berücksichtigung der Stellungnahme durch einen weiteren Pflegegutachter im Hausbesuch neu beurteilt. Wenn der Bescheid wieder negativ ausfällt, kann der Widerspruch mit einer erneuten Widerspruchsbegründung aufrecht gehalten werden. Das Verfahren wird dann von einem internen Ausschuss der Pflegekasse entschieden.

Bleibt die Ablehnung aufrecht bestehen, ist nur noch der Weg zum Sozialgericht möglich. Bei Kindern ist es auf jeden Fall sehr ratsam, sich diesen Schritt konkret zu überlegen, da vor dem Sozialgericht keine Anwaltspflicht besteht und bei Ablehnung der Prozess für die Eltern kostenfrei bleibt.

Ein erneuter Antrag auf Pflegeleistungen kann immer gestellt werden, wenn sich die Pflegesituation krankheitsbedingt verändert oder sich der Pflegeaufwand gegenüber gleichaltrigen, gesunden Kindern weiter erhöht. Das heißt, wenn das Kind älter wird, aber der Hilfebedarf sich nicht verringert.

Warum ist es Ihrer Meinung nach so schwierig, dass eine Pflegestufe für ein dyspraktisches Kind bewilligt wird?

Körperliche Einschränkungen, wie z.B. bei der Fein- und Grobmotorik sind leichter zu überprüfen, zu erkennen und zu bemessen, als geistige Beeinträchtigungen. Vor allem, wenn sich der Hilfebedarf nicht so offensichtlich darstellen lässt.
Der Pflegegutachter muss genau verstehen können, warum Kinder aufgrund ihrer Dyspraxie Hilfestellungen wie Teilübernahmen, Anleitungen und Beaufsichtigungen bei den Handlungsketten benötigen. Dem Pflegegutachter muss sich das Krankheitsbild und das Ausmaß der Dyspraxie erschließen können.
Das betroffene Kind kennt die Handlungskette des Zähneputzens, aber fängt nur mit personeller Hilfe die Tätigkeit an und effektiv bis zum Ende durch.
Der Gutachter hinterfragt immer wie viel Hilfe in Bezug auf die Einschränkungen bei den einzelnen Verrichtungen erforderlich sind.
Ältere Kinder strengen sich in der Begutachtungssituation besonders an und können so den alltäglichen Hilfebedarf auch noch verfälschen. Der Gutachter hinterfragt immer wie viel Zeit er bemessen kann.

Aussagekräftige Unterlagen (Atteste, Berichte) untermauern an dieser Stelle die Notwendigkeit der höheren Pflege und unterstützen die Aussichten auf eine Pflegeeinstufung.

Für die Eltern ist das natürlich alles sehr schwierig, zumal sie mit der täglichen Versorgung ihres Kindes sehr beschäftigt sind, und es für sie sehr schwer ist, den täglichen Hilfebedarf in Bezug auf die Richtlinien darzustellen. Hinzu kommt noch die erhebliche psychische Belastung (Ängste, Unsicherheit) der Familie, die sich durch die Begutachtung ergibt.

Wie können Eltern Kontakt zu Ihnen aufnehmen?

Gerne über mein Kontaktformular: www.silvia-tietzen.com; ich werde nach Möglichkeit zeitnah darauf reagieren.